强直性脊柱炎医案
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：29岁
- 职业：干部
初诊信息
- 日期：2010年7月13日
- 主诉：腰背痛2个月余
- 现病史：腰背痛，逐渐发展，曾在包头医院治疗，效果不显
- 症状及体格检查：腰部活动无明显受限，无明显压痛及叩击痛。脉弦滑，舌苔微黄根腻
- 影像学及理化检查：自带CT显示：双侧骶髂关节毛糙，骨密度增高
- 实验室检查：HLA-B阳性
- 诊断：强直性脊柱炎
- 治则治法：温肾振卫，通督解凝
- 内服方药：
- 熟地黄50g
- 鸡血藤30g
- 骨碎补30g
- 乌贼骨30g（先煎）
- 川杜仲20g
- 川续断20g
- 狗嵴20g
- 五加皮20g
- 鹿角霜20g
- 淮山药20g
- 丹参20g
- 炒白术20g
- 延胡索15g
- 广秦艽15g
- 陈皮15g
- 7剂水煎，1剂日2次，口服
二诊信息
- 日期：2010年7月20日
- 症状：腰背部疼痛减轻
- 脉象：脉沉缓，舌苔薄白
- 方药调整：前方加枸杞子20g, 蜈蚣2条
- 用药：连进7剂
三诊信息
- 日期：2010年7月27日
- 症状：症状较前减轻，腰部活动度明显好转
- 脉象：脉沉弦细，舌苔薄白
- 方药调整：前方加菟丝子20g
- 用药：10剂水煎，1剂日2次，口服
四诊信息
- 日期：2010年8月7日
- 症状：症状继续好转，偶感背部酸痛
- 脉象：脉沉弦细，苔薄白
- 方药调整：前方去蜈蚣，菟丝子，加山萸肉20g, 片姜黄20g, 白芍30g, 甘草10g
- 用药：7剂水煎，1剂日2次，口服
五诊信息
- 日期：2010年8月15日
- 症状：症状明显好转，腰部已不痛，但有时感膝部疼痛
- 脉象：脉沉缓，舌苔白腻
- 方药调整：前方加鸡矢藤15g, 肉桂10g, 炙附子12g（先煎），海风藤20g
- 用药：7剂水煎，1剂日2次，口服