医案整理
基本信息
- 姓名：林某
- 性别：女
- 年龄：30岁
- 职业：农民
- 时间：1992年8月31日初诊
- 门诊号：04562
- 科别：中医内科
主诉
上腹部胀痛，近右肋缘有一压痛点，伴腰酸重，心悸半年，加剧2天。
病史
- 2年来：常感胃胀痛不适，餐后加剧，逐渐加重。
- 近半年：右肋处有固定痛点，常呃逆，泛酸，腰酸重无力，夜寐欠佳，胸闷、心悸，劳则诸症加剧。
体征
- 舌象：澹而暗晦，苔薄白，中根稍厚腻。
- 脉象：弦缓。
- 实验室检查：
- 纤维胃镜：①十二指肠球炎；②中度浅表性-萎缩性胃炎。
- 心电图：偶发窦性心律不齐。
- B超：右肾下垂。
- 血、尿、粪常规：无明显异常。
辨证分析
- 胃脘胀痛：气滞。
- 肋缘固定痛点：血瘀。
- 泛酸：木气偏旺，克伐脾胃，证属肝胃不和。
- 舌澹而暗晦，苔薄白、中根稍厚腻、脉弦缓：肝气犯胃，气滞血瘀，夹有寒湿。
- 腰酸重：肾下垂。
- 胸闷、心悸：偶发窦性心律不齐。
诊断
- 诊断：胃脘痛（肝胃气滞血瘀，寒湿中阻型）。