中医医案
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：37岁
- 职业：干部
- 初诊日期：1996年12月4日
主诉
发热消瘦、乏力2个月，腰痛无尿、恶心呕吐6天。
现病史
患者2月前因发热消瘦，面黄乏力，头晕心悸，腹胀，在当地医院检查：颈下淋巴结肿大，肝脾大，血常规：血红蛋白93g/L,白细胞77.9×10°/L,中性粒细胞0.77，淋巴细胞0.22，可见晚幼粒细胞。拟诊为慢性粒细胞性白血病，到郑州某医院住院，骨髓穿刺后确诊。治疗给泰能、马利蓝等治疗一月余。患者近6天出现腰痛，恶心呕吐，突然无尿，小便日解仅80ml,病情危重，邀余会诊。
体征
- 体温：36.6℃
- 脉搏：82次/分
- 呼吸：15次/分
- 血压：110/75mmHg
- 急重病容
- 面色无华
- 呕恶不止
- 颈下淋巴结肿大
- 肝大右肋缘下1.5cm
- 脾在左肋缘下可扪及
- 无腹水
- 两肾区有叩击痛
- 脉沉细数
- 舌质红
- 苔黄腻
辅助检查
- 血常规：红细胞2.65×1012/L,血红蛋白86g/L,白细胞17.3×10°/L,中性粒细胞0.64，淋巴细胞0.32
- 血生化：尿素氮21mmol/L,肌酐581μmol/L
- 尿常规：尿蛋白++,红细胞++，白细胞+
诊断
癃闭，血虚劳（急性间质性肾炎，急性肾功能衰竭，慢性粒细胞白血病)
辨证
湿热毒邪，蕴结三焦，伤及脏腑，阻滞气机。