谢海洲医案3
患者信息
- 姓名：李某某
- 性别：女
- 年龄：34岁
- 初诊日期：2002年5月20日
病史
- 主要症状：手足冻疮，遇凉后手足尖变白变紫，肿痛，得暖后可缓解，症状逐渐加重，双手肿胀，皮肤粗糙变硬，不能捏起，双手近端指间关节、掌指关节肿痛，腕、肘、肩和膝关节疼痛，晨僵1小时，并有脱发、畏寒。
- 既往诊断：类风湿关节炎
- 既往治疗：寒湿痹冲剂及双氯芬酸钠片，疼痛减轻，但关节肿胀，皮肤变硬加重，发展到肩背部。
- 近期症状：发热畏寒，体温38.4~39.5℃，每日午后加重，四肢肌肉疼痛、无力，压痛明显，蹲起及行走困难，脸部出现红斑，顶部、双腋下及腹股沟淋巴结肿大，压痛。
体征
- 舌象：绛红、苔黄
- 脉象：滑数
- 实验室检查：
- 血常规：白细胞3.2×10°/L, 红细胞2.89×102/L, HGB71g/L, PLT82×10°/L
- 肌酸激酶(CK): 1150U/L, 乳酸脱氢酶(LDH)450U/L
- ANA1:640斑点型，抗nRNP1:4000
- ESR 115mm/h
- 胸部X线摄片显示：右下肺少量胸腔积液
诊断
- 西医诊断：混合性结缔组织病
- 中医诊断：气营热盛