痛经医案整理

病因病机

1. 气滞血瘀

《灵枢·五音五味》：“妇人之生，有余于气，不足于血。”妇女在工作学习、婚配生育等日常生活中，易为七情所伤，肝气郁结，气机不利，运血功能失职，血行受阻，冲、任脉不利，气滞则血瘀停滞胞中而作痛。

2. 寒湿凝滞

寒湿为收引重浊之邪，最易阻碍气机，如在经期中冒雨涉水，或久卧湿地，或素体阴寒内盛或过食生冷，寒湿之邪得侵袭于下焦，客于胞宫，经血为寒湿凝滞，行而不畅则痛。

3. 湿热蕴结

湿为阴邪，重浊粘腻，易伤阳气；热为阳邪，易伤阴血。如外感湿热之邪，或房室不洁，湿热侵袭胞宫，或湿邪久郁化热，或素体湿热内蕴，湿与热瘀结，稽留冲任，与经血相击，欲行而不畅，以致瘀滞作痛。

4. 气血两虚

平素脾胃虚弱，气血来源不足，经行之后，血海更虚，胞脉失养而引起绵绵而痛；或禀赋阳虚，运血乏力，经行滞涩不畅；或大病久病之后，气血亏损，冲任俱虚，不能主持经血的施泄调摄，胞脉失养而作痛。

5. 肝肾亏损

肝藏血，肾藏精，精血同源，肝肾有相互滋生的密切关系。如素体肝肾不足，或多产房劳，或久病及肾，都能导致精血亏虚，经源不足，胞脉失养而作痛。

辨证论治

(一) 辨证要点

本病的辨证除了重视四诊的综合分析之外，还要抓住痛经的发作时间、部位、性质。凡是经前、经中疼痛，多属实证（气滞、血瘀)；经后绵绵而痛，多属虚证（血虚、气虚）。疼痛在两侧少腹属肝，中间小腹疼痛属肾和子宫；少腹、小腹疼痛连及脐腹，多与脾有关。疼痛如绞，有抽搐感，冷痛，得热则减属寒；腹痛如针刺，喜凉，得热则甚属热；绵绵作痛而喜按者为虚；剧痛而拒按者为实；又胀又痛，胀甚于痛为气滞；反之，痛甚于胀为血瘀。以上是就一般而言，有些病例是虚实夹杂，例如有的病人，经前、经中、经后少腹、小腹都疼痛，要分清它是以虚为主，还是以实为主，必须形神色脉，加以综合分析才能明确诊断。

(二) 治疗原则

根据气血运行不畅，“不通则痛”的病机，其治疗的原则当然是以“通”为主，通则不痛。但症有寒热虚实的不同，因而“通”也有多方面含义。在临床上，凡属寒证，当温而通之；热证，清而通之；虚证，补而通之；实证，泄而通之。温清补泄都是以调气和血，或调血以和气为目的，使气血调和，则经行畅通，其痛自止。

(三) 分型论治

1. 气滞血瘀型

症见经将行或经行第一天少腹、小腹又胀又痛，以胀为主，经行不畅，血色紫黯而夹血块，块下则胀痛减轻，经前乳房、胸胁胀疼，经行则舒。舌苔薄白，舌边尖有瘀点，脉象沉涩或弦细。用理气活血，化瘀止痛之法，方用逍遥散合失笑散加减。盖妇女以血为主，肝藏血而主疏泄，故以逍遥散养血疏肝，以调理气机；气滞则血瘀，故用失笑散以化瘀止痛，常加甘松、素馨花、台乌以理气解郁；莪术、泽兰、益母草以活血化瘀。阴虚血亏者，则加首乌、麦冬、鸡血藤之类;夹痰湿者,则加浙贝、苍术、瓜蒌壳之类;滞而化热，苔黄脉数，宜加丹皮、丹参、地骨皮以凉血化瘀。

2. 寒湿凝滞型

症见经将行或行经时少腹、小腹抽痛，甚则牵引腰脊疼痛，得热则舒，经行量多或色紫黯夹块，肢冷畏寒，大便溏薄，苔白腻，脉弦或沉紧。治拟温经散寒、利湿化瘀法，方用少腹逐瘀汤加减。方中当归、川芎、赤芍活血行瘀，延胡索、蒲黄、五灵脂、没药化瘀止痛；肉桂、干姜、小茴香温经散寒。寒湿相兼者，宜加苍术、茯苓、佩兰以化浊利湿。全方偏于温通，寒实者宜之。如证偏于虚寒者，则宜《金匮要略》中的温经汤治之。本方既有胶艾汤之补，麦冬汤之滋，又有吴萸汤之温，桂枝茯苓丸之行，补滋温行俱备，是温经散寒、补虚化瘀的良剂。如经前眼面、下肢浮肿者，此为脾虚湿重，可用当归芍药散(《金匮要略》)或附子汤(《伤寒论》)治之。此两方一则养血疏肝，健脾利湿，一则温肾健脾，扶阳化湿，凡寒湿并重而抽痛者，宜两方配合使用，并加益母草、莪术、刘寄奴、延胡索、苏木、泽兰之类以化瘀止痛。

3. 湿热蕴结型

本型症见平时少腹、小腹绵绵而痛，经将行及经行第一天加剧，按之不减，经行超前，量多，色红或紫质稠秽，平时带下量多，色白黄，质稠粘，有腥臭之气，心烦不眠，溺黄，大便秘结或溏而不畅，阴道或外阴瘙痒，甚或又痒又痛，口苦，舌苔黄腻，脉象弦数或濡数。治拟清热凉血，利湿化瘀之法，方用三妙丸合当归散、龙胆泻肝汤化裁。方中三妙丸有清热、燥湿的作用；当归散有健脾化湿，活血清热之功，两方合用，既能清热燥湿，又有活血止痛的作用。如痛甚则加金铃子、元胡之类；阴道痒剧难忍则加土茯苓、槟榔、白鲜皮之类。如湿热俱盛，带下量多臭秽，经行胀痛难忍，阴痒而阴肿者，必须用既能泻火清热，又能活血利湿之龙胆泻肝汤治之。本方为泻中有补，清中有养之妙剂，湿热清，血脉通，则经痛自止。

4. 气血两虚型

症见经期或经净之后，少腹、小腹绵绵作痛，按之则舒，经色淡而稀，量少，面色苍白，肢体乏力，舌质嫩，苔薄白，脉虚细。治拟益气养血法，方用圣愈汤加减。方中以党参、黄芪补益中气，四物汤补血活血以治本，常加甘松、玫瑰花、素馨花之芳香理气止痛。离经之血，多有滞瘀之患，有时亦加益母草、莪术以导滞化瘀。气血虚弱，症属亏损之变，非一时所能取效，平时宜用人参养荣汤(《和剂局方》)治之。本方为阳生阴长，血足气旺之方，是五脏交养互益之方，用之得宜，气血恢复，则经痛自失。

5. 肝肾亏损

经净后少腹、小腹隐痛，得温得按则舒，经行前后不一，量少色淡，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质淡红，苔薄白或少苔，脉沉细或虚迟。治拟调补肝肾法，方用调肝汤加减。方中既有滋补肝肾，养血柔肝之功，又能温肾而调冲任，诚是肝肾亏损之良方。如腰酸痛甚欲折者，加制附子、川仲、川断、艾叶以温肾暖宫；少腹、两胁胀痛，加小茴香、佛手花、川楝子、柴胡疏肝理气；夜尿多而清长者，则加益智仁、桑螵蛸以温肾固涩。

几点体会

根据临床的表现，本病是有寒热虚实的不同，但由于体质、生活、环境气候等因素的影响，疾病的发生和发展是相当复杂的。例如以疾病发作的时间来说，经将行及经中痛属实，经后痛属虚，这仅是指一般而言，实际上，有不少的病例，经前经后俱痛，所以必须结合四诊，详细审察，辨明其偏虚偏实，寒热孰重孰轻，分清病情是纯虚或纯实，纯热或纯寒，或是寒热相兼，虚实夹杂，方能不贻误病机。

《内经》有言：“治病必求于本”。(《素问·阴阳应象大论》)审证求因，有的治疗，这是肯定的，但本病的主要表现在一个“痛”字，如何及时解除病人的痛苦，也不容忽视。我认为还是本着“急则治标，缓则治本”的原则，当疼痛剧烈发作的时候，应以治标为主。对于治标，应以疏导为主，也就是应该从调理气血入手，使血脉通畅，则其疼痛自减。我不主张使用镇静麻醉之品，这些药虽然止痛快，但却后患无穷，因为镇静之品，往往导致血液凝滞，反而形成瘀血而阻塞胞脉，结果是越治越痛，离岁不愈，痛苦难堪。当疼痛剧烈难忍的时候，治标是必要的，但这仅仅是权宜之计，关键还是在治本，只有治本，才能达到根治的目的。至于如何治本，我认为一是要辨证明确，二是掌握治疗的时间。分清病情的寒热虚实，或温或清，或补或泻，有的放矢，则疗效可期。在治疗时间上，必须在病未发前进行治疗，因为气血的调和，脏腑机能的恢复，是需要一段时间。在临床上，我常常在月经中期给病人服药35天，到了经前一周，再给病人服35天。在月经中期的治疗，侧重于治本，以祛除病因而调和气血，促进脏腑功能的恢复，在经前一周的治疗，则在治本的基础上，兼以治标。一般来说，要坚持六个月的治疗，疗效才能巩固。

痛经的治疗，本着“通则不痛”，在“通”字上着眼是对的，但如仅通法，却是值得研究，因为通行之品，不是辛温香燥，便是行血破血，要是使用不当，反而损伤气血，影响疗效。我主张药以冲和为贵，如血热则清，药宜甘凉，如鲜荷叶、鲜茅根之类；血瘀则宜化，药宜甘辛微温，如鸡血藤、益母草、苏木之类；气滞宜疏，药宜辛平芳淡，如素馨花、玫瑰花、玉兰花之类；虚寒则宜补宜温，药宜甘温益气，如北芪、人参、桂圆肉之类。总之，药贵平和，防其偏性，才能达到祛除病因，又能保护正气的目的。