中医医案整理
患者信息
- 性别：女
- 年龄：40岁
- 病史：少年时患风湿性关节炎，20岁时发现有风湿性心脏病。30岁怀孕，生产时出现心衰，10年来心悸、气促、水肿反复发作。
入院情况
- 入院时间：1983年3月7日
- 主要症状：心悸不宁，胸闷，喘促短气难续，咳咯白色泡沫痰，小便量少，下半身水肿。
- 体征：
- 神清倦怠，急重病容，喘促声怯，强迫半坐卧位。
- 面色苍白，暗晦，口唇、肢端轻度紫绀。
- 右下胸肋间饱满，叩诊呈实音，呼吸音消失；其余肺野可闻少量干湿罗音。
- 心尖搏动弥散，心前区可扪及不规则搏动，有猫喘；心界向左下扩大，可闻及四级收缩期杂音、三级舒张期杂音，心律不规则，心率120次/分。
- 腹软，肝上界叩诊音不清，下界于右肋下4厘米可扪及，质中边钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。
- 脾于左肋下仅可触及。
- 臀部以下凹陷性水肿。
辅助检查
- 肝功能：除血清谷丙转氨酶160U外，其余均正常。
- X线：心脏向两侧扩大，搏动不规则，右胸腔中等量积液。
- 心电图：快速房颤伴室内差异传导，左右心室肥大、心肌劳损。
- 超声心动图：二窄加二漏，全心各房室均扩大。
既往治疗
- 中药：真武汤加丹参，每日1剂。
- 西药：西地兰、地高辛、心得安、多巴胺、双氢克尿噻、氯化钾、肌苷、维生素B1、氨茶碱、青霉素等。
会诊情况
- 入院后症状：心悸、气促稍减轻，但水肿未消，仍房颤，心室率120次/分。
- 会诊意见：病情复杂，形势危急。四诊合参，可知五脏俱病，标证实而本大虚，概括起来为痰、瘀、毒、虚。