肝性脑病案
1. 病历摘要
1.1 病历信息
- 患者姓名：司马某
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 初诊日期：1997年10月5日
1.2 病史
- 乙肝病史：7年
- 继发疾病：肝左叶小肝癌、肝硬化、脾大
- 检查结果：
- 1997年8月29日B超提示“左叶小肝癌，肝硬化，脾大”
- 1997年8月31日CT确证“肝左叶小肝癌，肝硬化，脾大”
- 1997年9月4日行肝左外叶肝癌切除术
- 1997年9月6日病理报告示“肝细胞性肝癌，高-中度分化，大小约0.7cm×0.5cm×0.5cm,切缘未见癌残留，周围肝组织为结节性肝硬化”
1.3 治疗过程
- 术后治疗：
- 保肝、抗感染、预防肝性脑病等治疗措施
- 利尿、补钾、支持疗法、补充白蛋白等药物治疗
- 病情变化：
- 1997年9月15日复查肝脏B超提示“肝硬化、大量腹水；左侧胸腔少量积液；右侧胸膈下积液”
- 1997年10月5日由救护车送至门诊
1.4 初诊时症状
- 意识状态：意识不清，神思不爽，答非所问，时时错语，烦躁不眠
- 面色：黯滞，两目无神
- 口中有烂苹果味
- 扑翼样震颤
- 尿量：日800ml±
- 舌象：苔灰黄腻，舌质暗红，口唇发紫
- 脉象：细数无力
2. 辨治经过
2.1 初诊处方
- 药物组成：
- 川黄连5g
- 丹参15g
- 广郁金10g
- 石菖蒲10g
- 法半夏10g
- 炙远志6g
- 猪苓15g
- 茯苓15g
- 泽兰10g
- 泽泻15g
- 藿香10g
- 茵陈12g
- 龙骨20g
- 牡蛎20g
- 熟枣仁15g
- 橘皮6g
- 莲子心4g
- 太子参12g
- 其他：
- 沉香粉、琥珀粉各0.45g
- 犀黄丸6g
- 用法：水煎服，每日1剂
2.2 复诊情况
- 神志：已正常，语言应对清楚
- 症状：烦躁平，夜能入睡，口干，食纳尚平，尿量偏少，汗多
- 舌象：薄黄，质红偏暗
- 脉象：细数无力转为细滑
- 处方调整：
- 去石菖蒲
- 改太子参15g
- 加大麦冬12g
- 山栀子6g
2.3 后续治疗
- 症状：脘腹胀满不适，但食纳尚可，尿量尚可（日1200ml±），腹水征(+)，怕冷，左下肢为着，大便正常，面色转灰，口干饮水不多，苔薄质暗脉细，下肢略有浮肿