颈腰椎管狭窄症医案

患者信息

• 姓名：徐某
• 性别：女
• 年龄：52岁
• 住址：湖南省长沙市
• 初诊日期：2016年3月11日
• 结束治疗日期：2016年4月18日

主诉

双上肢麻木、无力1年，加重伴双下肢踏棉感5月余。

现病史

1年前无明显诱因出现双上肢麻木、无力，上举困难。5个月前症状加重，伴双下肢麻木、无力，有踩棉花样感觉，脚不能抬起，无法上楼，易摔倒，行走不足50米即需要休息，劳累、受寒时加重，严重影响日常生活。于各大医院就诊，诊断为“颈腰椎管狭窄症”，给予针灸推拿及药物治疗，未见明显好转，建议手术治疗，患者拒绝。经人介绍来诊。

体检

• 颈背及腰部肌肉僵硬
• 颈椎棘间及棘旁压痛
• 腰3~骶1椎旁压痛
• 直腿抬高试验双侧45°(+)
• 霍夫曼征双侧(+)
• 肱二、肱三头肌腱反射双侧减弱
• 双侧膝腱反射亢进
• 跟腱反射消失
• 双上肢肌力Ⅳ级
• 双下肢肌力Ⅲ级
• 双下肢肌张力增高
• 深浅感觉正常
• 颈椎活动度：前屈10°，后伸5°，左右侧屈15°，右旋转15°，左旋转20°
• 腰椎活动度：前屈70°，后伸10°，左右侧屈15°，右旋转20°，左旋转15°

辅助检查

1. 2015年10月4日颈腰椎MRI：
   • 腰4腰5、腰5骶1椎间盘变性并向后突出，同平面椎管狭窄，双侧隐窝消失，相应硬膜囊明显受压
   • 颈3颈4、颈4颈5椎间盘膨出，颈5颈6、颈6颈7椎间盘突出，颈5~颈6颈髓受压
2. 2016年3月11日颈腰椎X线片：
   • 颈4、颈5棘突左偏，椎体向右旋转
   • 颈椎反弓，椎曲V-1级，颈5颈6、颈6颈7椎间隙变窄
   • 胸12~腰2棘突右偏，椎体向左旋转
   • 胸1腰1、腰2腰3椎间隙稍变窄，腰4椎体现双边影，腰5~骶1椎间隙变窄
   • 腰椎变直，椎曲Ⅳ级，腰骶角增大

诊断

颈腰椎管狭窄症

治疗方案