腰椎管狭窄症医案
患者信息
- 姓名：毕某
- 性别：女
- 年龄：53岁
- 民族：哈萨克族
- 籍贯：新疆呼图壁县
- 就诊时间：2015年10月21日住院，10月31日出院
主诉
腰痛伴活动受限5年，加重半个月。
现病史
患者5年前因劳累出现腰部疼痛，久坐及翻身活动时腰部疼痛加重，症状逐渐加重，伴明显间歇性跛行，平地行走100米左右即出现双下肢疼痛、麻木、无力，需蹲下或坐下休息数分钟后上述症状略缓解，方能继续行走。先后就诊新疆多家医院，诊断为“腰椎管狭窄症”，建议手术，患者拒绝。半个月前劳累后症状再次加重，于当地卫生院行针灸、理疗等治疗，效果欠佳，遂来就诊。
体检
- 腰背部肌肉：僵硬，弹性较差
- 压痛和叩击痛：各腰椎间隙及椎旁压痛和叩击痛(+)
- 直腿抬高试验：双侧(-)，加强试验(+)
- 腱反射：双侧膝腱反射、跟腱反射均减弱
- 肌力：双下肢肌力Ⅳ级，肌张力下降
- 肌肉萎缩：左下肢肌肉萎缩，髌骨上10cm, 左侧48cm、右侧52cm; 髌骨下10cm, 左侧28cm、右侧30cm
- 浅感觉：双小腿前内侧及足背浅感觉下降
- 腰椎活动度：前屈60°，后伸10°，左侧屈10°，右侧屈15°，左侧旋转15°，右侧旋转25°
辅助检查
- 2014年9月30日腰椎MRI：腰椎侧弯，腰2
腰3、腰3腰4、腰4腰5及腰5骶1椎间盘突出，黄韧带增厚，椎管狭窄。 - 2015年10月21腰椎X线片：腰1、腰2棘突左偏，腰3
腰5棘突右偏，向左侧弯18°，腰4向左移位，腰3腰4及腰4~腰5椎间隙右窄左宽；腰曲呈全直型，椎曲Ⅳ级，椎体下缘及后缘见双边征，腰骶轴交角163°。
诊断
退变性腰椎管狭窄症。