医案整理
患者信息
- 姓名：龚某
- 性别：男
- 年龄：4个月
- 入院日期：1988年5月30日
主诉
发热4天
病史
- 发热：体温39℃以上，服退热药后汗出热稍减，降至38℃，很快出现四肢冰凉，继则高热，烦躁不安。
- 咳嗽：有痰
- 口渴：喜饮
- 大便：不调
- 皮疹：入院当日颈部出现皮疹
体征
- 体温：40.1℃
- 呼吸：46次/分
- 心率：200次/分
- 神志：清，烦躁哭闹
- 面赤
- 颈部：散在粟粒样红色皮疹
- 口唇：红干皲裂
- 舌质：红呈杨梅状
- 口腔粘膜：充血
- 咽部：充血，扁桃体Ⅱ°，无渗出液
- 颈部淋巴结：2cm×2cm大小，质硬，活动度差
- 眼结膜：充血
- 指纹：澹紫在风关
- 心肺：(-)
- 血常规：白细胞1.68×10/L, 中性0.84，淋巴0.16，血小板400×10°/L, 血沉14mm/h, 肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶均明显增高
- 微电脑心动图：左室电压偏高，心肌炎
- 心电图：窦性心动过速
- 超声心动图：左室与右室比值偏大
西医诊断
川崎病
中医辨证
疹出不畅，阳热内郁