张某某医案
基本信息
- 患者姓名：张某某
- 性别：男
- 年龄：19岁
- 职业：学生
- 入院日期：1982年1月3日
主诉
四肢瘫痪18小时。
病史
- 1981年12月26日：患者不慎感寒后，出现鼻塞流涕，未予注意。
- 1981年12月31日：患者露天锻炼过量，汗出较多后自觉头部发紧，周身疲乏。
- 1982年1月1日：患者自觉头部发紧，周身疲乏，翌晨即觉四肢无力，由家属搀扶可缓慢行走。
- 1982年1月2日：病情发展，双上肢无力，双足下垂，足趾丧失运动功能。
- 1982年1月3日：患者四肢瘫痪，自觉憋气，去某卫生院就诊，因诊断不确未予治疗，途中呕吐食物1次，随后来我院门诊，由家属抬入病房住院治疗。
查体
- 语言：清楚
- 口唇爪甲：无发绀
- 咽部：红
- 扁桃体：无肿大
- 心肺：正常
- 腹部：胀气
- 四肢：呈完全性瘫痪，双足下垂，肌张力减低，肌容量正常，肤温正常，深浅感觉无变化，四肢腱反射消失
- 腹壁反射：因患者欠合作，结果不满意，未引出病理反射
- 舌象：暗苔白腻
- 脉象：细数
诊断
- 中医：痿证
- 西医：急性感染性多发性神经根炎
辨证
患者酷爱体育，经常汗出，腠理开泄，每受汗液浸渍，风邪袭扰，今外感未愈，复劳汗当风，风湿郁于肌肤，化热熏蒸，侵淫筋脉，气血阻滞，热耗阴伤，筋脉弛缓无力故四肢不用。舌脉为湿热壅盛伤阴之象。