中医医案

患者信息

• 姓名：彭某
• 性别：男
• 年龄：43岁
• 职业：湖南省怀化市干部
• 就诊日期：2006年7月21日

主诉

反复双下肢浮肿3年余，加重2周。

既往史

• 患高血压7年
• 无糖尿病史
• 无肝炎、结核等传染病史

查体

• 体温：36.9℃
• 心率：78次/分
• 血压：146/92mmHg
• 呼吸：22次/分
• 慢性病容，神清合作
• 面部及双下肢轻度浮肿
• 巩膜皮肤无黄染
• 头颅无畸形，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺不大
• 咽红，双侧扁桃体中度肿大
• 胸廓对称，呼吸22次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音
• 心界稍向左下扩大，心率75次/分，律齐，无杂音
• 腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大
• 双肾区轻叩痛，双下肢轻度凹陷性水肿
• 肛门及外生殖器未检查

辅助检查

• 尿常规：黄色清亮，蛋白(++)，糖(-)，红细胞(24)/HP, 白细胞(12)/HP
• 血常规：血红蛋白123g/L, 红细胞4.6×1012/L, 白细胞11.4×10°/L, 中性粒细胞64%，嗜酸性粒细胞14%，淋巴细胞22%
• 生化检验：尿酸554.0μmol/L, 肌酐149.6μmol/L, 甘油三酯5.46mmol/L, 低密度脂蛋白4.46mmol/L
• 尿蛋白电泳分析：尿蛋白定性(++)，中分子带96%

西医诊断

• IgA肾病
• 慢性肾衰竭（代偿期）

初诊（2006年7月21日）

• 主诉：疲倦乏力，腰膝酸软，常有咽部不适，纳呆食少，夜寐欠安，小便多泡沫，夜尿1~2次，大便较干，日行1次，面目肢体轻度浮肿
• 舌象：舌质淡红、边有齿痕及瘀点，舌苔白腻
• 脉象：脉弦细滑、双尺略涩
• 辨证：脾肾气虚，湿浊瘀阻

治疗方案