王某医案
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：32岁
- 主诉：腰背部疼痛伴胁肋部不适、胸闷3年
病史
- 起病时间：3年前骑车摔伤后
- 主要症状：腰背部疼痛，逐渐加重，腰部活动受限，颈项、双髋部疼痛，晨僵时间延长至1小时以上
- 既往治疗：曾于当地医院诊为腰椎间盘突出症，服用多种中西药物效果不佳
- 入院时症状：腰背僵痛，屈伸不利，嵴柱畏寒，时感胸闷，以太息为舒
- 全身症状：畏寒喜暖，乏力多汗，纳差，口不渴
- 体征：指地距33cm, 枕墙距3cm, 颌柄距3cm, 胸廓活动度1.5cm, Schober试验2.5cm, 嵴柱活动度25°，双骶髂关节定位试验(+)，双侧“4”字征(+)，骶髂关节CT: 双侧骶髂关节面模煳，可见囊虫变和虫蚀样改变，关节间隙变窄，部分融合
辅助检查
- 实验室检查：人体白细胞抗原(+)，类风湿因子(-)，C-反应蛋白39.8mg/L, 血沉66mm/h
- 影像学检查：骶髂关节CT: 双侧骶髂关节面模煳，可见囊虫变和虫蚀样改变，关节间隙变窄，部分融合
辨证
- 辨证：肾虚督寒，邪及肝肺