医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：22岁

临床表现

• 查体：

  • 皮肤及巩膜黄染
  • 无肝掌及蜘蛛痣
  • 心肺正常
  • 腹平软，肝肋下 1.5cm, 剑突下 3.0cm
  • 脾肋下未及，移动性浊音阴性
  • 双下肢不肿

• 实验室检查：

  • TBil 122μmol/L
  • ALT > 500u/L
  • TP 75g/L
  • A 45g/L
  • HBsAg (+)

诊治经过

• 初诊：

  • 给予复方茵陈注射液静脉滴注，口服清热解毒为主的中药治疗20日
  • TBil 升至 402μmol/L
  • 加用激素 (泼尼松 60mg/d)
  • 用药第6日，TBil 359μmol/L
  • 用激素期间，头、颈、背部皮肤相继出现很多痤疮，腋下出现脓肿
  • 肝脏肿大至肋下 7.0cm, 剑突下 11.0cm, 脾肋下 4.0cm, 质地均硬
  • 院内外专家会诊，一致诊断为胆汁性肝硬化
  • 停用复方茵陈注射液（共用 55 日）及激素
  • 改为单一辨证中药治疗
  • TBil > 171μmol/L 的持续时间为 80 日

• 二诊 (7日后)：

  • 纳可，便调
  • 面色晦暗，入晚皮肤瘙痒，苔微厚而黄腻
  • 痤疮增多
  • TBil 341μmol/L, ALT 260u/L
  • 原方去茵陈、秦艽，加生地 15g, 白鲜皮 15g, 地肤子 15g

• 三诊 (2月后)：

  • 无自觉症状，痤疮消失
  • 舌质红，脉细弦
  • TBil 32μmol/L, ALT 正常
  • TP 60g/L, A 32g/L
  • 调整处方为葛根 30g, 丹参 30g, 赤芍 60g

• 四诊 (3月后)：

  • 一般状况好，肝功能正常
  • 肝肋下 1.0cm, 剑突下 1.5cm, 脾肋下未及
  • 肝活检可见“小叶结构完整，肝束排列部分较好，部分较乱，肝窦狭窄，肝细胞散在气球样变及嗜酸性变，肝组织中较弥漫可见性和桥型坏死，尤以汇管区为重，呈小叶周边炎与碎屑样坏死改变，另见毛细胆栓形成及肝细胞淤胆现象，偶见部分区域更为明显，枯否细胞中度增生病理诊断：慢性肝炎”
  • 出院后随访 1 年无复发

中医诊断

• 西医诊断：

  1. 病毒性肝炎（乙型、慢性淤胆型）
  2. 胆汁性肝硬化

• 中医诊断： 黄疸（血瘀血热、血分热毒型）

治疗方案