石某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：59岁
• 初诊时间：2014年11月12日

主诉与现病史

• 主诉：发现肾功能异常2年。
• 现病史：
  • 2012年体检时发现血肌酐：150μmol/L, 血糖升高，BP:140/80mmHg, 未重视。
  • 2013年查血Cr:225μmol/L, 未治疗。
  • 2014年8月，血Cr:440μmol/L, UA:552μmol/L, BUN:16.48mmol/L, 于北京大学第一医院住院治疗10日，诊断为“2型糖尿病、慢性肾功能不全、药物性肾间质损害可能性大、高血压、高尿酸血症”，予尿毒清颗粒、复方α-酮酸等治疗，后予中药治疗。
  • 2014年10月25日查血Cr:438μmol/L, 今为求进一步诊治，遂来我院就诊。
  • 现症：腰酸，下肢无力，头晕，无浮肿，皮肤瘙痒，纳可，无恶心，大便23日1行，夜尿23次，怕凉，舌暗质嫩苔白，脉弱。

既往史

• 患皮肤湿疹10年, 间断抗炎、抗过敏及民间药物治疗。

实验室检查

• 2014年10月17日：
  • 肾功能：血Cr:409μmol/L, BUN:17.8mmol/L, UA:494μmol/L; K:4.7mmol/L; STP:73.7g/L, A:46.8g/L; 尿常规：未见异常，24h尿蛋白定量：704.6mg; Hb:114g/L。

中医诊断

• 中医诊断：肾衰病。

证候诊断

• 证候诊断：肾虚血瘀，湿浊内蕴。

西医诊断

• 西医诊断：慢性肾衰竭；高血压；2型糖尿病；高尿酸血症。

治疗方案