刘某医案
一、基本信息
- 性别：男
- 年龄：19岁
- 职业：农民
- 初诊日期：1992年3月30日
二、主诉及病史
- 主诉：腰髋僵痛3年余
- 病史：1988年12月，劳累汗出后受寒冷雨露，即日出现剧烈腰痛，2~3个月后累及双髋关节。经某市级医院诊为风湿病，服抗风湿西药（不详），效果不明显，病情逐渐加重。近半年靠服地塞米松维持。
三、现症
- 症状：腰及双髋、膝关节酸困疼痛，影响日常生活，局部热痛，肿胀。下蹲困难，鸭步。每遇刮风前1天，及精神刺激、劳累、久坐、久站、久卧，疼痛加重。情绪低落，腰膝酸软无力，低热(37.1~37.8℃)，目赤。
- 舌象：舌质澹黯有瘀点，苔白滑
- 脉象：脉滑数
- 实验室检查：
- WBC：10.6×10^9/L
- N：0.68
- L：0.32
- Hb：135g/L
- ESR：12mm/h
- ASO：(+)
- RF：(-)
- 影像学检查：
- 双髋关节边缘硬化、模煳，边缘不齐
- 双髋关节间隙变窄
- 双侧骶髂关节破坏，边缘模煳不清
- 腰椎间小关节模煳
- 诊断：肾痹（强直性嵴柱炎）
- 证属：湿热滞督