中医医案

患者信息

• 性别：女
• 年龄：25岁
• 初诊日期：2012年10月4日

主诉

小腹及腰部胀痛1年半，曾求治于外院，诊断为盆腔炎，予抗生素及中药治疗，症状仍时发时止。

既往史

• 末次月经：9月25日至10月1日
• 生育史：1-0-2-1

体征

• 妇科检查：
  • 外阴无殊
  • 阴道通畅
  • 宫颈轻度糜烂
  • 宫体后位，大小正常，活动可，质地中等，压痛
  • 右侧附件压痛，左侧附件无压痛

舌脉

• 舌象：稍红，苔薄白
• 脉象：细

西医诊断

• 慢性盆腔炎

中医诊断

• 疾病：妇人腹痛

辨证

• 证型：寒湿互结

治疗方案