医案整理
基本信息
- 患者姓名：林某
- 性别：女
- 年龄：61岁
- 初诊日期：2019年5月7日
现病史
- 主诉：反复嗳气5年，再发3月余。
- 现病史：
- 5年前开始无明显诱因出现反复嗳气，多于饥饿时发作，伴嘈杂，得食则舒，无明显反酸、烧心，无胃脘胀闷，无矢气，未予重视及治疗。
- 近3个月上述症状加重，性质同前，为求治疗，求诊于消化科。
- 今晨下：嗳气，饥时发作，伴胃脘嘈杂，诸症得食而减，稍烦躁，口中黏腻，无脘痞、疼痛，无畏寒、腰酸。
- 纳欠，食欲欠佳，寐欠，难入睡且易醒，小便黄，大便排出艰涩，质地前结后软，1~2日1行。
辅助检查
- 胃镜（2019年4月11日福建省某省级医院）：
- 慢性萎缩性胃炎
- 胃窦黄色斑
- 胆汁反流
- 病理：
- （窦后）小凹上皮轻度肠化，呈轻度慢性萎缩性胃炎，泡沫样组织细胞浸润。
西医诊断
- 慢性萎缩性胃炎
- 胆汁反流
- 胃窦黄色斑
中医诊断
- 主证：呃逆
- 辨证：脾虚气滞、湿热内蕴、兼夹痰瘀