中医医案
基本信息
- 患者姓名：吴某
- 性别：男
- 年龄：75岁
- 初诊日期：2003年9月26日
主诉与现病史
- 主诉：胸痛、心悸间断发作5年。
- 现病史：常因劳累或情绪波动后发作胸痛、心悸，动则气喘。外院诊断为“冠心病心绞痛”，予消心痛、硝酸甘油等药物治疗，病情可暂时缓解。近5天来频繁发作胸痛心悸，且伴眼睑下垂，走路不稳等症。
既往史
- 既往史：1996年、1997年先后2次因“脑梗死”、“脑出血”住院治疗，病情改善后出院；患耳聋（双耳）病史3年。否认有高血压病史。
体征与检查
- 舌象：舌质略黯苔后根腻
- 脉象：脉缓
- 血压：130/70mmHg
- 心电图：ST-T改变
辨证分析
- 辨证：患者久罹心脑痼疾，且年老体衰，证情复杂，既有元气虚衰，又有痰浊瘀滞心脑，属本虚标实之证。
- 具体表现：
- 元气虚衰：神疲乏力、动则气喘、右眼睑下垂、嗜睡、步履不稳。
- 痰瘀阻滞心脉脑络：胸痛、心悸、头痛。
- 舌脉象：舌质略黯苔后根腻、脉缓乃气虚痰浊瘀滞之象。
中医诊断
- 诊断：胸痹，中风后遗症，痿病（气虚血瘀，痰浊瘀阻）。