李某医案
基本信息
- 患者：李某，男，62岁
- 主要症状：心悸、喘咳、水肿10余年，加重半月
病史
- 10年前：出现心慌、胸闷、下肢轻度水肿，经某省级医院确诊为风湿性心脏病。
- 平素：每遇感冒或劳累则病情复发，屡经西药治疗能够得到控制。
- 近2年来：病情有所加重，发作比较频繁，曾在我院住院3次，用中药治疗亦能很快好转出院。
- 半月前：心悸、喘咳、水肿明显加重，经用镇静、强心、利尿等西医常规治疗，不见效果，逐渐加重。
现病史
- 主症：心悸不宁，喘促不得卧，倦怠无力，畏寒肢冷，食欲缺乏，头晕恶心，尿少色黄，口干，腹胀不敢饮，大便不畅，2～3日1次。
- 查体：
- 体温：36.4℃
- 脉搏：132次/分
- 血压：100/90mmHg
- 神志清楚，痛苦面容，颈静脉怒张，面色苍灰，口唇发绀，肝大剑突下5厘米，质较硬，下肢水肿，按之没指，腹水。
- 心率：132次/分，心尖区双期杂音，舒张期奔马律，肺底湿性啰音。
- 化验：
- 血红蛋白：105g/L
- 红细胞：3.20×1012/L
- 白细胞：6.50×109/L
- 中性粒细胞：0.64
- 血沉降率：15mm/h
- X线片：左房大，双室大，肺瘀血。
- 心电图：左室大及劳损。
- 舌象：紫黯苔白滑
- 脉象：细数无力
西医诊断
- 风湿性心脏病（二尖瓣狭窄并关闭不全、Ⅲ度心力衰竭）
中医诊断与辨证
- 诊断：心悸、喘咳、水肿
- 辨证：肾阳虚衰，水气凌心犯肺