医案整理
患者信息
- 姓名：梁××
- 性别：女
- 年龄：74岁
- 职业：农民
- 住院号：3427
- 入院日期：1989年11月7日
主诉
反复心悸、喘息、双下肢浮肿7月余。
现病史
患者有风心病史30余年，近来逐渐加重，伴头晕倦怠，动则喘息。
体征
- 颜面浮肿、晦暗
- 口唇紫暗
- 双下肢浮肿，压之凹陷
- 舌象：舌淡胖
- 脉象：脉弦代
- 颈V怒张
- 肝颈V回流征（＋）
- 心界叩诊：向左右扩大
- 心率：128次/分
- 心律不整
- 心尖部D.MⅢ-Ⅳ级
- 肝肋下：5cm触及
- 心电图：提示异位心律差异传导，心房纤颤
- X线胸片：提示心包积液，心界呈全心性扩大
- 超声心动图：提示二尖瓣关闭不全
西医诊断
风湿性心瓣膜病心力衰竭Ⅱ°
中医辨证
- 证型：阴水
- 病机：心肾阳虚，水气凌心