医案整理
患者信息
- 姓名: 刘某某
- 性别: 男
- 年龄: 45岁
- 初诊日期: 2004年4月5日
主诉
头昏乏力半年，加重1月。
现病史
半年前，患者无明显原因出现头昏眼花，倦怠乏力，曾怀疑肝病，当地医院检查肝功能正常。经服用贫血康、红桃K生血剂，注射维生素B12等措施疗效不明显。在某医院检查血常规示：RBC 1.98×10^12/L，WBC 2.8×10^9/L，PLT 102×10^9/L，HGB 65g/L。
体征
- 症状: 头昏眼花，倦怠乏力，消瘦，食欲减退，心悸气短，活动后加重，面色萎黄，颜面浮肿，疲惫少神状，眼睑淡白。
- 舌象: 舌质胖、苔白厚。
- 脉象: 脉虚细数。
追问病史
长年种菜，有农药密切接触史。
诊断
- 西医诊断: 虚劳（气血两虚）
- 中医辨证: 脾胃气虚，化源不足