医案整理

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：45岁
• 就诊日期：1973年6月14日

主诉

20多年来胃脘痞满疼痛，痛彻腰背，不能吃冷饮食，口干苦，大便不爽。

既往治疗

• 经多个医院诊为胃炎。
• 曾应用多种西药及中药香砂养胃丸、附子理中丸等无效。

望诊

• 见苔薄黄
• 脉滑等寒热夹杂，热多寒少之证

初诊

• 方剂：半夏泻心汤
• 药物：半夏9克，黄连9克，黄芩9克，干姜9克，党参9克，厚朴3克，甘草6克，大枣3枚
• 日期：1973年6月17日
• 症状变化：服药2剂后，腹胀，疼痛明显好转，加厚朴至6克

二诊

• 方剂：柴胡疏肝散合二陈汤
• 药物：柴胡6克，枳壳9克，白芍9克，桔梗9克，青皮9克，陈皮9克，苏叶9克，甘草6克
• 日期：1973年7月2日
• 症状变化：疼痛减轻2/3，但近日发现咽喉疼痛，胸满心烦，咳嗽等气滞痰郁之象

复诊

• 日期：1973年9月24日
• 症状变化：共服10剂后诸症消失

后续

• 1年后又遇该患者，曰自服药后1年来未复发

按语

• 本医案中，患者长期胃脘痞满疼痛，经多种治疗无效。通过辨证施治，采用半夏泻心汤调和寒热，后因出现气滞痰郁之象，改用柴胡疏肝散合二陈汤，最终症状消失，未再复发。