陈某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：33岁
- 职业：农民
- 就诊日期：1997年12月26日
主诉
患者素体较强，1月前突然发热，伴胸满憋闷，气促，微咳，无咳血及胸痛，动则心悸、汗出。
既往史
在当地医院诊断为“病毒性心肌炎并心包积液”。曾经西药治疗近半月，发热已退，咳止，余证无明显变化。
体征
- 体温：36.4°C
- 心率：106次/min
- 颈静脉怒张
- 心浊音界向两侧扩大
- 心律不齐，有早搏3～4次/min
- 心音遥远，低钝
- 肝肿大，肝颈回流征阳性
- 脾未触及
- 下肢不肿
辅助检查
- 血、尿常规及肝功能：均正常
- 抗“O”：阴性
- 心电图：T波低平，有早搏
望闻问切
- 舌象：舌质淡略暗，苔薄白
- 脉象：脉细弱
辨证分析
辨证属心阳气不足，无力温运血脉，血瘀水停。