金某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：66岁
- 病史：高血压病史多年，有脑梗死病史4次
主诉
此次以头晕、不能应答6天，反应迟钝加重，不认识家人入院。
现病史
- 无头痛、呕吐及四肢瘫痪
- 否认有糖尿病及冠心病史
体征
- 神志：清
- 精神：倦怠
- 对答：不切题
- 查体合作
- 定向力：差
- 左侧共济征：（+）
- 双侧病理征：（+）
辅助检查
- 头颅MRI：示左侧扣带回小片状脑梗死；双侧基底节区腔隙性脑梗死；右枕叶脑软化灶
- 实验室检查：血脂正常，血栓素(TXB)244pg/L，前列环素(PGF)1215pg/L
- 经颅超声多普勒TCD：示左侧大脑中动脉、大脑后动脉血流稍增快，基底动脉及双侧锥动脉血流速度减慢
- 血液流变学：基本正常
- EKG：窦性心动过缓，心肌缺血
中医诊断
- 西医诊断：脑梗死；血管性痴呆；高血压病
- 中医诊断：中风中经络；呆病；眩晕
辨证分析
- 辨证：脏腑亏虚，肝肾不足，肝阳上亢，久则有瘀，瘀阻脉络，故见肢体活动不利；瘀血蒙蔽脑窍，故见表情痴呆；瘀血内停，使脑气与脏气不能相接，气血不能上行濡养脑窍，脑失所养，故见对答不切题，昏不识人；脑为清窍，清则灵，杂则钝，清阳不升，故见头晕