夏某某 中风病 中脏腑医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：78岁
- 就诊日期：2014年8月12日
- 主诉：右侧肢体活动不利伴嗜睡、语謇4小时
现病史
患者于2014年8月12日晨7:30许无明显诱因下出现说话口齿不清，伴有口角歪斜，休息后逐渐出现右侧肢体麻木，伴有明显乏力，渐出现嗜睡、语謇加重。送至本院急诊，查头颅平扫CT示：两侧额叶皮质区腔梗灶；脑萎缩；两额颞部硬膜下积液。血常规示：白细胞9.4×10^9/L, 中性粒细胞百分比48.6%，CRP：2.46mg/L。肝肾功能、心肌酶谱+TNT、电解质、纤溶六项基本正常。予对症治疗后，收住入病房。入院第3天复查头颅CT：左侧颞顶及左侧基底节大面积脑梗塞。入院后给予综合治疗, 患者症状稳定。
既往史
- 高血压病史：4年余，最高血压160/90mmHg
- 陈旧性心梗病史：4年，曾于中山医院植入支架2枚
- 长期用药：波利维75mg，每日1次；拜阿司匹林100mg，每日1次；立普妥20mg，每晚1次
- 其他：否认糖尿病、胃溃疡等其他内科慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；有左踝骨折史1年，曾于某市医院行左踝关节内固定术；有吸烟史20余年
体格检查
- 舌象：质红、苔光
- 脉象：弦细数
- 神经系统检查：
- 口角左偏
- 伸舌不能
- 两肺呼吸音粗，双侧肺底闻及细湿罗音
- 右侧肢体肌张力降低，右上肢肌力0级，右下肢2级
- 右侧巴彬斯基征+
辅助检查
- 8月14日头颅CT：右侧额顶颞基底节脑梗塞
西医诊断
- 脑梗死急性期
- 原发性高血压3级（极高危组）
- 冠状动脉粥样硬化性心脏病
- 陈旧性心肌梗塞
- 冠脉支架置入术后
中医诊断
- 中风病
- 中脏腑
- 证型：肝肾不足、肝风内扰、痰瘀阻络