杨某医案
基本信息
- 患者姓名: 杨某
- 性别: 男
- 年龄: 48岁
- 初诊日期: 2015年3月13日
主诉
间断不易入睡伴头昏头胀2年，加重半个月。
现病史
- 2年前：患者无明显诱因出现心烦、头胀、性情急躁、动则发怒，夜间入睡困难，即使入睡，恶梦不断，兼有口干口苦。
- 半个月前：因与同事发生争吵后出现入睡困难加重，彻夜不寐，再服用“甜梦胶囊”，效果不显。
诊见
- 血压: 158/104mmHg
- 心率: 87次/min
- 症状: 入睡困难，睡后多梦，醒后不能再寐，头昏头胀，双眼干涩，伴有心慌、心烦，纳食可，口苦，大便偏干，每天一行，小便黄
- 舌象: 舌质红，苔微黄腻
- 脉象: 脉弦数
既往史
确诊高血压病4年，血压波动在140～160/90～110mmHg之间，因没有明显症状，未服任何药物。
诊断
不寐
辨证
肝血不足，气机不畅，神明被扰