袁某医案

基本信息

• 性别：女性
• 年龄：68岁
• 职业：清华大学技术员
• 就诊日期：2003年4月8日

主诉

阵发性心前区闷痛半年。

病史

• 既往史：
  • 高血压史20余年，血压波动在180/100-120/80mmHg之间。
  • 高脂血症史20余年。
  • 脑梗塞8年无后遗症。
• 治疗史：
  • 2002年10月出现心前区疼痛，劳累或情绪紧张时诱发。
  • 2002年11月行冠脉造影示：左前降支近中段狭窄90%，安装支架后，诸症好转。
  • 2003年上月26日再次出现心前区疼痛，行冠脉造影示：支架内出现再狭窄，再次行冠脉内球囊扩张术(PTCA)。
  • 出院后一直服用京必舒新20mg，每晚一次，阿斯匹林75mg，每日一次，消心痛10mg，每日三次。

现病史

• 症状：心前区闷痛，心烦急躁，喜太息。
• 体征：BP130/75mmHg，HR72次/分，舌暗红，苔白厚腻，脉弦滑细。

中医诊断

• 诊断：胸痹，气滞血瘀型

西医诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，支架术后再狭窄，不稳定型心绞痛。
2. 高血压2级（极高危）。

治疗方案