医案整理

基本信息

  • 患者姓名:梁某
  • 性别:女
  • 年龄:72岁
  • 初诊日期:2004年3月3日

既往病史

  • 糖尿病
  • 高血压病(Ⅱ期)
  • 高脂血症
  • 慢性肾功能不全
  • 类风湿性关节炎
  • 白内障

初次诊断

  • 诊断:脾肾两虚,湿浊内蕴
  • 症状
    • 纳差
    • 恶心
    • 睡眠差
    • 心慌善惊
    • 口干
    • 偶有泛酸
    • 腰酸痛
    • 大便日3~4次,质烂
    • 尿量尚可,尿次较频
    • 周身怕冷
    • 视物模糊
  • 舌象:苔薄黄腻质暗红
  • 脉象:脉小弦滑
  • 实验室检查
    • BUN14.08mmol/L
    • UA587μmol/L
    • Cr212μmol/L
    • TC6.83mmol/L
    • Tg5.15mmol/L
    • ESR32mm/h
    • LDL—C3.49mmol/L
    • RF(+),B超示双肾体积偏小,眼底检查见动脉硬化,测血压:156/98mmHg

治疗方案

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