中医医案整理
病例介绍
患者信息
- 姓名：徐某
- 性别：男
- 年龄：41岁
- 籍贯：浙江长兴
- 主诉：诊断运动神经元疾病多治无效
病史
- 工作经历：在某大型发电厂工作20年
- 发病时间：10年前
- 症状：周身乏力，逐渐加重，右小腿、右臂较左侧明显萎缩，行走踮脚跛行，甚至摔倒
- 诊断：2008年7月在上海瑞金医院确诊为运动神经元疾病，并肌萎缩，高脂血症
体征
- 神清，精神可
- 心肺听诊无殊，腹部软，无压痛
- 肝脾肋下未及，双下肢不肿
- 四肢肌张力正常，左上下肢肌力Ⅴ级，右上肢肱二头肌Ⅳ级，股后肌群Ⅳ级
- 疲劳试验右侧上下肢阳性，左侧阴性
- 行走时下肢略有拖拽
辨证论治
初诊（2008年8月11日）
- 症状：周身乏力，行走踮脚跛行，右小腿、右臂较左侧明显萎缩
- 苔白薄脉沉