中医医案
基本信息
- 患者性别：女
- 患者年龄：76岁
- 入院日期：2011年7月6日
- 主诉：乏力、纳差1月余
入院症状
- 乏力
- 纳差
- 不欲饮食
- 口干
- 无口苦
- 双下肢轻度水肿
- 无恶心呕吐
- 无喘憋
- 尿频，每日1000～1500mL，夜尿3～4次
- 大便不成形，日2～3次
- 眠欠佳
既往史
- 2型糖尿病15年
- 慢性肾功能不全3年
- 高血压病史2月
- 反复尿路感染多年
用药史
- 2010年11月开始服用保健品“海参肽”，药物成分不明
体征
- 血压：195/100mmHg (1mmHg＝0.133kPa)
- 双下肢轻度可凹性水肿
舌脉
- 舌质黯
- 苔黄略腻
- 脉弦
实验室检查
- 肌酐：379μmol/L
- 尿素氮：14.84mmol/L
- 尿酸：294μmol/L
- 白蛋白：36.6g/L
- 碳酸氢盐：19.9mmol/L
- 三酰甘油：2.21mmol/L
- 血糖：11.53mmol/L
- 白细胞：5.97×109/L
- 红细胞：3.92×1012/L
- 血红蛋白：115g/L
- 血小板：165×109/L
- 嗜酸粒细胞比率：0.8%
- 尿蛋白：0～25mg/dL
- 尿潜血：25/μL
- 白细胞（高倍视野）：243.86/HP
- 24h尿蛋白定量：900mg
- 右肾：107mm×53mm，实质厚15.2mm
- 左肾：118mm×57mm，实质厚14.3mm
- 双肾皮质回声略增强
病理检查
- 2011年7月18日行肾穿刺活检术
- 病理报告：急性重度肾小管损伤
中医辨证
- 脾肾气虚
- 湿热郁滞