赵某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：40岁
- 主诉：乏力、头晕、恶心2月
现病史
- 就诊时间：2月前
- 就诊医院：陕西省人民医院
- 诊断：慢性肾衰竭
- 治疗情况：经治疗10天症状无明显缓解
- 介绍来源：熟人介绍
- 就诊医生：周老师
症状表现
- 面色：灰暗不华
- 头昏乏力
- 腹胀纳差
- 恶心欲吐
- 双下肢轻度浮肿
- 大便干
- 舌象：舌淡胖有齿痕，苔白腻偏黄
- 脉象：濡数
- 既往病史：无高血压、糖尿病、红斑狼疮等病史
- 血压：150/96 mmHg
- 血液检查：HGB 10.6 g/L
- 24小时尿蛋白定量：0.9 g
- 肾功能检查：BUN 15.5 mmol/L，Scr 472 μmol/L
- B超检查：双肾稍萎缩；胆结石合并慢性胆囊炎
西医诊断
- 慢性肾炎
- 慢性肾衰
- 胆结石合并慢性胆囊炎
中医诊断
- 诊断：虚劳
- 证属：气机久滞、脾肾双虚、湿浊内停