丑某医案

初诊信息

• 患者信息：女，38岁
• 就诊日期：2015年8月14日
• 主要症状：
  • 右腿从臀部到脚发麻，用不上力，如踩棉花
  • 开不得车，晚上睡觉时双手发麻
  • 腰不痛，小腹冰凉，手足冰凉
  • 患有腰椎间盘突出，骨质增生，腰3/4、腰4/5、腰5/腰骶膨出
  • 月经还好，近两月有血块
  • 心瓣膜有问题
• 舌脉象：
  • 脉沉微滑
  • 舌极浅淡，胖嫩，齿痕深
  • 苔薄白

初诊方剂

• 方剂：温阳建中汤加减
• 药物：
  • 炙黄芪 30g
  • 红参 10g
  • 麻黄 6g
  • 附子 20g
  • 独活 15g
  • 细辛 3g
  • 炒白术 30g
  • 当归 25g
  • 黄柏 15g
  • 白芍 20g
  • 川芎 25g
  • 黄连 3g
  • 吴茱萸 6g
  • 通草 10g
  • 炙甘草 10g

二诊信息

• 就诊日期：2015年9月25日
• 主要症状：
  • 腿已经不发麻，可以自己开车来
  • 但睡觉时双手发麻，平时不麻
  • 本次月经色黑，4天
• 舌脉象：
  • 脉沉微滑
  • 舌极浅淡，胖嫩，齿痕深
  • 苔薄白

二诊方剂

• 方剂：温阳建中汤加减
• 药物：
  • 黄芪 30g
  • 红参 10g
  • 麻黄 6g
  • 附子 10g
  • 干姜 10g
  • 细辛 5g
  • 桂枝 10g
  • 当归 30g
  • 青蒿 6g
  • 地骨皮 12g
  • 白芍 30g
  • 川芎 30g
  • 黄连 3g
  • 吴茱萸 6g
  • 枳实 10g
  • 通草 6g
  • 炙甘草 10g

三诊信息

• 就诊日期：2015年11月3日
• 主要症状：
  • 腿好转，精力增强
  • 但很怕冷，手足特别冷，很久睡不热
• 舌脉象：
  • 脉沉微滑
  • 舌极浅淡，胖嫩，齿痕深
  • 苔薄白

三诊方剂

• 方剂：温阳建中汤加减
• 药物：
  • 黄芪 80g
  • 红参 20g
  • 麻黄 10g
  • 附子 25g
  • 细辛 6g
  • 干姜 20g
  • 桂枝 20g
  • 苍术 30g
  • 威灵仙 15g
  • 防风 10g
  • 当归 25g
  • 川芎 25g
  • 青蒿 6g
  • 黄连 4g
  • 吴茱萸 6g
  • 炙甘草 10g

外用方剂

• 方剂：每晚泡脚
• 药物：
  • 艾叶 20g
  • 川椒 15g
  • 路路通 40g
  • 桂枝 15g
  • 苍术 40g
  • 细辛 10g
  • 威灵仙 20g

四诊信息

• 就诊日期：2016年1月19日
• 主要症状：
  • 服药期间好些，停药后又有点发，睡眠比以前好多了，但还是梦多
  • 稍累后腿脚还会有点发麻，头痛
• 舌脉象：
  • 脉沉微滑
  • 舌极浅淡，胖嫩，齿痕深
  • 苔薄白

四诊方剂

• 方剂：温阳建中汤加减
• 药物：
  • 黄芪 60g
  • 红参 20g
  • 天麻 10g
  • 附子 30g
  • 淫羊藿 12g
  • 干姜 30g
  • 桂枝 25g
  • 细辛 5g
  • 苍术 30g
  • 白术 25g
  • 当归 30g
  • 川芎 30g
  • 红花 6g
  • 黄连 4g
  • 吴茱萸 6g
  • 炙甘草 10g

善后散方

• 方剂：调理善后散方
• 药物：
  • 红参 150g
  • 天麻 120g
  • 三七 150g
  • 丹参 100g
  • 山楂 60g
  • 茯苓 200g
• 用法：共研极细末，每次6～10g，加蜂蜜一匙，温开水调服，每日2次

按语

• 按语：病人年纪不大，但就诊时神衰体弱，病体恹恹。病证的腿麻手麻，小腹冰凉，四肢冰凉，脉沉微滑，舌极浅淡胖嫩，齿痕深，苔薄白，属于典型的阴寒内盛，阳虚气弱的证候。首度出方即以重剂温阳建中法，予以温阳益气，活血通经。药后阳气稍见回复，发麻减轻。三诊时腿麻不再，自己可以开车来诊。待麻木渐消，而虚浮之象遂觉突出，当是阳虚化气不足，以致气弱不敷所用，遂加重参芪补养真元，药后渐渐精神精力俱见改善。怕冷稍见好转，而又继之以吃东西时有梗阻感，因其冷食时更重，则知此类梗阻并非食管病变以致阻塞不下，而是中阳之气未复，升降尚未顺畅，仍需温养阳气，前法继用，药后梗阻感消失。各症渐治渐消，失眠又显突出，虚阳不能安居本位，被格而上浮，扰动神志，致使眠卧不安，仍以温阳建中法温阳潜阳以安神志，药后渐渐好转。至于病人说停药稍久，又会有些复发，是由于病情历久，阳虚阴盛非一日所成，需坚持连续治疗一段时间，方可期其不发。这个病人在治疗过程中，病情不断变化，但病证的根本并未改变，即病人内环境的阳虚阴盛，治疗的着眼点始终放在温阳气化寒浊上。不过，寒浊寒气的化散，阳气的回复是一个缓慢的过程，很难在短时间内达到期望值，即如本例，连续治疗3个月也只是明显的症状消除，病体得到很大改善，但阳虚的问题并未得到彻底治愈，故而一段时间没有服药，有些证候又见抬头。但大多数病人都很难有顽强的耐心，坚持服药直到阴寒化散、阳气回复，客观原因是煎药服药的麻烦，每天几大杯药的苦涩确实不是一般人能坚持得了的。