医案整理
基本信息
- 患者姓名：徐某某
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 住院号：11508358
- 初诊日期：2015年3月8日
主诉
反复乏力伴身目俱黄、溲黄2月。
病史
- 既往史：HBsAg阳性史10余年，未定期复查与进一步诊治。
- 家族史：无特殊。
- 过敏史：无。
- 其他：否认高血压、慢支、心脏病、糖尿病等内科慢性疾病史；否认伤寒、结核等其他传染性疾病史；否认外伤、手术、输血史；预防接种史不详。
体格检查
- 生命体征：体温：36.8℃，呼吸：17次/分，心率：80次/分，血压：130/80mmHg。
- 神志：神志清晰，精神略萎。
- 全身皮肤及黏膜：明显黄染，无瘀斑瘀点。
- 头颅：发育正常，二侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。
- 巩膜：明显黄染。
- 耳鼻：外形正常，未见异常分泌物。
- 伸舌：居中，咽扁（-）。
- 颈：软无抵抗，右侧颈部见颈静脉穿刺留置针。
- 气管：居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉返流征（-）。
- 甲状腺：未扪及肿大。
- 胸廓：两侧对称，肋间隙无增宽畸形。
- 肺部：叩诊清音，呼吸音清晰。
- 心脏：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
- 腹部：稍膨隆，全腹无压痛、反跳痛、肌卫，腹部未触及明显包块，腹壁静脉无显露，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（-），麦氏征（-），莫氏征（-），移动性浊音（±），肠鸣音不亢。四肢脊柱无红肿畸形，双下肢轻度凹陷性水肿。
- 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
舌象与脉象
- 舌质：红
- 苔：黄腻
- 脉：弦数
辅助检查
- 实验室检查：
- HBVM：HBsAg（+），anti-HBs（-），HBeAg（-），anti-HBe（+），anti-HBc（+）
- HBV-DNA：1.12×104copies/mL
- 肝功能：ALT106IU/L，AST92IU/L，TBIL508.6µmol/L，dBIL308.0µmol/L，ALB29g/L；凝血酶原时间（PT）20.6s
- 腹部B超：肝损图像，胆囊炎，胆囊结晶，胰腺未显示。脾稍大。腹腔积液。
- 心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞。
- 肝脏MRI：未见占位和肝内胆管扩张。
西医诊断
- 慢加急性肝衰竭
- 慢性乙型病毒性肝炎
中医诊断
- 急黄
- 湿热蕴阻证