陈某 病历记录
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 45 岁
- 职业: 个体工商业者
- 就诊时间: 2007 年 9 月
- 门诊号: 121642
主诉
患者于 2 年前不明原因出现四肢多关节对称性疼痛，双手掌指关节、腕关节及膝关节反复红肿疼痛，右手无名指、中指、食近端指间关节尤著。
既往史
在外院查 RF 阳性，抗 CCP 阳性，予甲氨喋呤、双氯芬酸钠缓释胶囊、雷公藤多苷片等治疗，病情缓解不明显。
诊治经过
初诊情况
- 查体: 双手掌指关节、近端指间关节、腕关节及双膝关节肿胀、疼痛剧烈，活动障碍，生活不能自理。
- 辅助检查: X 线片示双手指间关节间隙狭窄、部分关节骨质破坏；血常规示 HGB: 85 g/L，PLT: 415 ×10⁹/L，ESR: 120 mm/h，CRP: 82 mg/L，RF: 184 IU/L。
- 舌象: 舌质暗红，苔白腻。
- 脉象: 脉滑数。
- 中医诊断: 痹证，属热郁血瘀、经络痹阻。