郭建伟医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：26岁
- 门诊号：23515
- 初诊日期：2009年10月28日
病史
患者于1999年2月服兵役时，因训练强度较大逐渐出现腰痛，喜揉喜按。参加工作后渐出现神疲乏力，全身酸困，畏风寒，动则汗出，轻微工作即出现乏力，休息后不能缓解，不能正常工作，注意力不集中，健忘。一年后出现颈项、胸椎疼痛不适，颈项弹响，双髋酸困，双手僵硬。曾在当地门诊针灸、服中药治疗，效果不明显。近三个月在当地门诊针灸治疗至今，无效。
症状
- 主要症状：颈项、腰椎、胸椎疼痛不适，颈项弹响，双髋酸困，双手僵硬，神疲乏力，全身酸困，畏风寒，动则汗出，轻微工作即出现乏力，休息后不能缓解，不能正常工作，注意力不集中，健忘，烦闷，抑郁，记忆力下降。
- 饮食睡眠：饮食睡眠正常。
舌脉
- 舌象：舌质淡红，苔薄黄。
- 脉象：脉细沉。
体征
- 生命体征：稳定。
- 心肺腹：正常。
- 脊柱及四肢关节：无肿胀、无压痛，功能均正常，但反复重复一个动作时易疲劳。
实验室检查
- 血常规：正常。
- RF：19.3 IU/ml。
- ASO：109.3 IU/ml。
- ESR：2 mm/h。
- HLA-B27：阴性。
- 抗CCP抗体：13.69 IU/ml。
- 放射线检查：双手、颈椎、腰椎骨盆未发现明显异常。
临床诊断
- 诊断：慢性疲劳综合症。
辨证
- 辨证：气血亏虚、肝郁气滞。