张某 痫病医案

基本信息

• 患者姓名: 张某
• 性别: 男
• 年龄: 27岁
• 籍贯: 鹤壁市
• 就诊时间: 2010年9月3日

主诉

以“癫痫病史15年、反复发作半年”为主诉来诊。

病史

• 15年前: 因病毒性脑炎，继发癫痫，经治疗近10年未再发。
• 半年前: 因家庭矛盾生气后，突然出现神志不清，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫，小便失禁，持续2～3分钟自行缓解，此后平均十余日发作一次。
• 治疗情况: 服抗癫痫药效不佳，后来到北京某医院行“癫痫病灶切除术”。术后仍反复发作且多次住院治疗，使用“妥泰片(托吡酯)25mg，日2次;拉莫三嗪片，早75mg，晚150mg;氯硝西泮片2mg，每晚睡前服”，发作频率仍不见减少。
• 诊断: 多家医院诊为“难治性癫痫”。

初诊

1. 临床表现

• 发作时: 神志不清，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫，小便失禁，持续2～3分钟自行缓解。
• 缓解后: 甚感疲惫。
• 平素: 头昏，情绪低落，时而烦躁，易发脾气，形体肥胖，倦怠乏力，记忆力明显下降，反应迟钝，纳可，夜寐差、每晚睡1～2小时，小便次数多。
• 舌象: 舌质淡暗苔厚腻。
• 脉象: 脉弦滑。

2. 辨病与辨证

• 辨病: 痫病
• 辨证: 痰火内结，上扰清窍

3. 处方

• 药物组成: 姜半夏15g，胆南星10g，白芥子15g，川贝10g，龙胆草10g，夏枯草30g，石菖蒲12g，郁金10g，僵蚕15g，全蝎8g，生龙齿30g，益智仁15g。
• 煎服方法: 上方28剂，水煎服，日一剂。

二诊

1. 临床表现

• 服药期间: 发作一次，距上次发作间隔20余天，发作症状同前，但持续时间较前缩短。
• 其他症状: 脾气较前好转，烦躁减少，仍乏力，反应迟钝，小便次数多。
• 舌象: 舌淡暗苔薄白。
• 脉象: 脉沉滑。

2. 处方

• 药物组成: 党参15g，炒白术15g，茯苓20g，甘草6g，陈皮12g，姜半夏10g，地龙15g，红花15g，当归10g，黄芪15g，郁金12g，制香附10g，神曲15g，益智仁15g。
• 煎服方法: 上方28剂，水煎服，日一剂。
• 自制平痫胶囊: 天麻30g，钩藤20g，僵蚕30g，全蝎10g，胆南星18g，天竺黄18g，蝉蜕12g，磁石20g，生石膏20g，滑石30g，琥珀12g，石菖蒲10g，远志9g，沉香6g，人参12g，海马6g。
• 制法: 钩藤、蝉蜕、磁石、生石膏、滑石、石菖蒲、远志、沉香加水共煎3次，浓缩为清膏，烘干，与余药共粉碎过120目筛，装0号胶囊，每次3粒，每日3次，于三餐时面汤送服。

三诊

1. 临床表现

• 服药期间: 癫痫发作1次，较前持续时间缩短，大脑反应较前迅速，睡眠及大小便基本正常。
• 停药情况: 停服中药汤剂，平痫胶囊继续服用。
• 后续情况: 期间电话联系，2011年2月2日发作1次。
• 2011年5月底: 停药，未再发作。
• 2012年4月回访: 患者精神情况良好，原烦躁、健忘症状消除，未再有癫痫样发作，现已正常上班工作。

按语

• 总结: 患者经过多次治疗，病情逐渐好转，最终停药未再发作，精神状态良好。