张某 医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 65岁
- 初诊日期: 2011年5月10日
主诉
反复心悸、气短6年，加重半个月。
病史
6年前因心悸气短入院治疗，超声心动图示“全心扩大，二尖瓣、三尖瓣关闭不全”，诊断为扩张型心肌病。6年来，心悸反复发作，曾多次住院治疗，病情进行性加重。近半个月以来心悸、胸闷、气短明显，活动后加剧，伴疲劳乏力。
现症
- 心悸
- 气短
- 乏力
- 活动后加重
- 不能平卧
- 睡眠时需右侧位
- 咳嗽痰多，且痰中带血
- 腹胀
- 胸闷
- 精神差
- 面色白光白
- 两颧潮红
- 双下肢浮肿
- 舌质暗红，苔薄白
- 脉沉细小数
中医诊断
- 诊断: 心悸(气阴不足痰湿蕴肺证)