谷某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 80岁
- 初诊日期: 2015年10月15日
病史
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既往病史:
- 冠心病（20年前）
- 高血压病（6年）
- 脊柱侧弯
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现病史:
- 近5个月心悸、气短症状加重
- 餐后及阴雨天明显
- 口干、口苦，夜间明显
- 胃脘嘈杂，腹胀
- 咳嗽痰多，色白，质黏稠，不易咯出
- 腰部及四肢肌肉酸痛
- 纳少眠差
- 遗尿
- 大便干如羊屎
检查结果
- 血管硬化斑块、钙化点
- 部分轻中度狭窄
- 左心室肥厚
- 舒张功能减退
- 三尖瓣反流
体征
- 面色: 白光白少泽
- 舌象: 舌胖大中裂，舌边紫暗瘀斑，苔薄白少津
- 脉象: 左侧脉象虚弦，按之无力，尺弱；右侧脉象沉弦，尺弱
中医诊断
- 诊断: 心悸（气阴两虚兼有痰瘀证）