医案整理
基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：女
- 年龄：62岁
- 初诊日期：2008年12月1日
主诉与现病史
- 主诉：发作性胸闷1年余，加重2个月，伴头晕、心慌。
- 现病史：
- 患者平时喜食甜咸，劳累繁忙，思虑过度，易于郁闷。
- 患高血压1年。
- 1年前，工作时出现胸闷伴气短，休息后有所好转。
- 于某医院做冠脉CT检查示：狭窄较重，后行冠脉造影、回旋支植入支架1个，此后病情平稳。
- 近2个月来，胸闷气短加重，并出现头晕、心慌，未予系统治疗，每遇劳累，上述症状时有发作。
刻下症
- 症状：胸闷气短，头晕心慌，面色暗红，神志清楚，体态中等，舌质暗澹，舌体偏大，苔薄腻，脉象弦细。
- 体征：心率：50次/min, 律齐；血压：110/60mmHg。
- 辅助检查：2008年4月24日冠脉CT: 冠脉硬化，心包积液。
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛，心悸，眩晕。
- 证属：心气虚弱，心脉瘀阻型。