王某某医案
基本信息
- 患者姓名：王某某
- 性别：女
- 年龄：58岁
- 职业：贵州省教委干部
- 初诊日期：1996年12月28日
主诉
右上腹阵发性疼痛二月。
病史
- 发病经过：两月前因进食油腻食物后突感右上腹阵发性绞痛。
- 检查结果：B超示：胆囊内见一0.7mx0.5cm结石阴影。
- 治疗情况：拒绝手术治疗，收住二附院内一病区，经内服大柴胡汤及抗炎利胆西药治疗，1月后症状缓解出院。
- 出院后治疗：服胆石通、菌必妥等药，但右上腹仍时感胀痛。
临床症见
- 右上腹胀痛不适
- 口苦纳呆
- 面色不华
- 四肢乏力
- 食后腹胀
- 大便微溏
- 舌质淡嫩，苔腻微
- 脉弦滑
- 右关按之不足
- 查体：胆囊区轻度压痛
诊断与辨证
- 诊断：胆囊结石
- 辨证：湿热未尽，脾虚不运