梁某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：20岁
- 否认性生活史
主诉
初潮后月经周期推后伴经行腹痛7+年。
就诊信息
- 初诊日期：2014年8月15日
- 二诊日期：2014年8月28日
- 三诊日期：2014年9月30日
现病史
- 月经史：7d/35～47d，量中，色暗红，夹少许血块，经行第一天小腹胀痛难忍，痛连腰骶，四肢不温，偶伴腹泻。
- LMP：6/8～7d净，量中，余同既往。
- 刻下症状：纳眠可，情绪烦躁，经前尤甚，精神欠佳，易疲倦，小便调，大便稀溏。
- 舌象：舌暗红，苔薄白。
- 脉象：脉弦细。
- 辅助检查：B超：子宫前后径2.9cm，内膜厚0.3cm（单层），双侧附件无明显异常。CA19-9，CA125均未见异常。
- 中医诊断：①月经后期；②痛经。
- 西医诊断：①月经不调；②原发性痛经。
辨证
辨证：肝郁脾虚。