医案整理

患者信息

• 姓名：程某
• 性别：男
• 年龄：59岁

主诉

右上腹部绞痛反复发作G年，再发3天伴身黄、目黄、小便黄、恶心欲吐。

现病史

• 主要症状：右上腹部绞痛，身黄、目黄、小便黄、恶心欲吐。
• 辅助检查：肝胆“B”超示：胆囊内显示40×12mm光团伴声影。
• 实验室检查：
  • 黄疸指数2.4单位
  • 谷丙转氨酶211单位
  • 血总胆红素3.15mg／dL，直接胆红素1.9mg／dL
  • 尿胆红素阴性，尿胆原阴性，尿胆素阴性

诊断

• 西医诊断：胆囊炎，胆囊结石，阻塞性黄疸
• 中医诊断：黄疸，胁痛
• 证属：肝胆湿热

治疗方案