陈某 肝癌术后肝内转移
基本信息
- 性别：男
- 年龄：72岁
- 初诊日期：2015年1月8日
病史
- 既往病史：2010年8月15日CT检查提示：肝右叶外类圆形混杂密度影，大小约3.3cm×2.9cm，病理活检提示：肝细胞癌。于2010年9月13日行全麻下肝癌切除术。
- 复查情况：2014年12月14日CT腹部增强扫描提示：肝右叶肝顶见一等密度结节影，直径约2.5cm，多系转移瘤。甲胎蛋白(AFP)4.4μg/L，肝肾功能、凝血功能和血常规检查：谷丙转氨酶(ALT)21U/L，谷草转氨酶(AST)31U/L，血清肌酐(SCr)99μmol/L，白细胞(WBC)4.74×109/L，红细胞(RBC)5.18×1012/L，血红蛋白(Hb)157 g/L，血小板(PLT)141×109/L，凝血酶原时间(PT)11.4秒，活化部分凝血活酶时间(APTT)29.1 秒。
症状
- 主要症状：偶有心烦易怒，晨起口苦、口干，肝区轻微不适，腹部轻微胀满，纳呆食少，溲赤，便干。
- 舌象：舌质红，苔黄腻。
- 脉象：脉弦滑。
- Karnofsky 计分：70 分。
西医诊断
- 西医诊断：肝癌术后，肝内转移？
中医诊断
- 中医诊断：肝积(肝脾两虚兼湿毒内蕴证)