王某医案
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 籍贯：湖南长沙
- 医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
- 住院号：190840
- 初诊日期：2007年4月7日
初诊情况
1. 主诉
反复腹胀、尿少、双下肢浮肿3个月余。
2. 现病史
2006年12月底无明显诱因出现腹部增大，胀满不适，伴小便量少，双下肢浮肿和体力减退。于当地医院住院诊治，诊断为“肝炎后肝硬化（失代偿期)”，给予护肝、供能、补充白蛋白、利尿等治疗后病情好转，腹胀有所好转。经人介绍特转入我科继续治疗。
3. 既往史
2000年诊断为“2型糖尿病”，口服“格列吡嗪”治疗，自觉症状可，空腹血糖波动在8~12mmol/L。
4. 查体
- 神清，查体合作
- 慢性肝病面容，形体消瘦
- 皮肤巩膜轻度黄染，肝掌(+)，颈部及前胸可见多个蜘蛛痣
- 心肺（一）
- 腹平，腹壁静脉显露，腹水征(+)，全腹无明显压痛、反跳痛
- 肝上界位于右锁骨中线第6肋间，肋下未扪及，剑突下2cm可及，质中等
- 脾左肋下1指可及，质中等
- 双肾区叩击痛(-)
- 双下肢轻度凹陷性水肿，NS(-)
5. 辅助检查
- 腹部B超：肝硬化伴腹水
- 肝功能：ALT46U/L, ALB28.8g/L, HBV-M: HBsAg(+)
- 胃镜：食管静脉曲张（中等），门脉高压性胃部病变
- 空腹血糖：9.61mmol/L
6. 中医诊断
- 西医诊断：①肝炎后肝硬化（失代偿期）；②2型糖尿病
- 中医诊断：鼓胀；消渴
- 辨证：湿热瘀阻兼阴虚
7. 治疗方案
- 主方：茵陈四苓散合解毒化瘀汤加减