孙某某医案
一诊
- 时间：2011年5月17日
- 患者信息：孙某某，男，57岁
- 病史：患者于3年前无明显诱因感觉乏力，腹胀，食欲减少。半月前出现全身皮肤黏膜及巩膜黄染，腹胀明显。
- 西医诊断：肝硬化，乙型肝炎
- 症状：腹胀，疲乏无力，全身皮肤黏膜及巩膜黄染，近日有3次鼻出血，小便黄，大便干
- 辅助检查：
- 总胆红素(TBIL)236.6μmol/L
- 直接胆红素(DBIL)134.7μmol/L
- 间接胆红素(IBIL)101.9 μmol/L
- 谷丙转氨酶(ALT)494U/L
- 谷草转氨酶(AST)623U/L
- 白蛋白(ALB)30.8g/L
- 尿常规：尿胆原(++)，胆红素(++), 潜血(+)
- 血常规：血小板(PLT)58.00×10/L
- B超提示：肝大，肝脏弥漫性病变，腹水，脾稍大，门静脉增宽
- 诊查：脾脏可触及肋下3cm, 双下肢无凹陷性水肿，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数
- 辨证：黄疸（肝硬化）；肝胆湿热