医案整理
基本信息
- 患者姓名：尹某
- 性别：男
- 年龄：37岁
- 籍贯：湖南益阳
- 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
- 住院号：267303
- 初诊时间：2005年3月
主诉
患者于2002年做外科痔疮手术时查出乙肝标志物阳性，其母亲及其兄弟亦有乙肝。近1年来反复出现上腹部不适，神疲乏力，时有鼻衄、齿衄。
既往史
多次B超检查提示脾大，门静脉高压。实验室检查：TBIL及ALT、AST轻度升高。胃镜检查：胃底、食管静脉曲张。
体征
- 面色：灰黑无华
- 颈部：可见多个大小不一的蜘蛛痣
- 肝掌：有肝掌
- 左胁下：可扪及痞块
- 舌象：澹红，苔薄黄
- 脉象：弦数
西医诊断
肝炎肝硬化（代偿期）
中医诊断
肝积
辨证
湿热蕴结，肝郁脾虚