赵某医案

患者信息

• 姓名: 赵某
• 性别: 男
• 年龄: 49岁
• 籍贯: 长沙市

初诊信息

• 就诊时间: 1993年5月20日
• 主诉: 黄疸逐渐加深，CT检查肝脏结构紊乱，表面粗糙呈苦瓜样改变，门静脉高压，门静脉内径1.4cm，脾稍厚4cm
• 诊断: 肝硬化，肝纤维化改变，门静脉高压（门静脉内径1.4cm），食管胃底静脉曲张
• 检查结果: AFP(-)，转氨酶68U/L

临床表现

• 面色萎黄
• 精神疲乏
• 纳食欠佳
• 右胁肋区胀痛不适
• 大便溏
• 舌质淡红
• 苔薄白
• 脉弦细

中医辨证

• 辨证: 肝郁脾虚，瘀毒内结

治疗方案