中医医案整理

案例基本信息

• 患者姓名：刘某
• 性别：女
• 年龄：40岁
• 初诊日期：2003年1月16日（小寒）
• 主诉：浮肿，尿频尿痛，头晕目眩，肢倦乏力

详细病史

• 病史：两年前无明显诱因出现浮肿，诊断为膜性肾病合并上泌尿系感染，口服“泼尼松”20mg,每日1次。近两个月来病情加重。

临床表现

• 主要症状：双下肢肿甚，晨起眼睑浮肿，腰背痠痛，四肢怕冷，尿频尿痛，头晕目眩，肢倦乏力。
• 检查：
  • 舌象：舌黯红，苔薄黄
  • 脉象：脉细数
  • 血压：120/80mmHg
  • 浮肿：双下肢Ⅱ度凹陷性浮肿
  • 尿常规：蛋白(+++)，红细胞35/Hp, 白细胞89/Hp
  • 生化：尿素氮40mmol/L, 肌酐800mol/L, 胆固醇300mg/dl, 白蛋白65g/L, 甘油三酯150mg/dl
  • 免疫病理检查：肾小球毛细血管壁IgG、C3颗粒状沉积，肾小球弥漫性病变，基底膜增厚，钉突形成

辨证分析

• 辨证：肾阳不足，不能化气利水，则水液内停而见浮肿；尿频尿痛系膀胱气化失司；清气不升，脑窍失养则有头晕目眩，肢倦乏力；腰痠腰痛为肾阴不足，腰腑失养之象。舌黯红，苔薄黄，脉细数亦为肾阳不足损及阴液之征。
• 病位：肾膀胱
• 证属：肾精内伐，水湿内泛

诊断

• 西医诊断：水肿
• 中医诊断：阴阳不调，肾气不化证；膜性肾病

治疗方案