谭某医案
基本信息
- 患者姓名：谭某
- 性别：男
- 年龄：70岁
- 初诊日期：2009年12月6日
主诉
心慌伴胸闷气短3个月余。
现病史
患者自诉于3个月前无明显诱因出现心慌，胸闷气短，动则尤甚，头晕，面色苍白，形寒肢冷，舌胖大而澹，苔白，脉沉细。未诉咳嗽、咳痰，未诉恶心、呕吐等症。患者自发病来，精神欠佳，夜寐不安，饮食欠佳，小便短数，大便可。
既往史
- 慢性肾炎病史
- 高血压病史5年余，最高血压达180/95mmHg
- 冠心病史3年余
- 无肝炎、结核病史
- 阑尾炎手术史
- 无外伤史及输血史
- 磺胺类药物过敏史
查体
- 神清，血压150/95mmHg
- 双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿啰音
- 心率80次/分，心律失常，心界不大，未闻及病理性杂音
- 腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度凹陷性水肿
- 生理反射存在，病理反射未引出
- 舌胖大而澹，苔白，脉沉细
辅助检查
- 心电图：房性早搏，左束支不完全性传导阻滞
- 心脏彩超：左心舒张功能减退
- 心肌酶谱及心梗标志物检查：无明显异常
- 尿液分析：尿蛋白(1+)
- 肾功能：尿素氮升高
- 大便检查、肝功能、甲状腺全套：均为正常范围
辨证分析
久病体虚，损伤心阳，心失温养，故心悸不安。胸中阳气不足，故胸闷气短。心阳虚衰，血液运行迟缓，肢体失于温煦，故形寒肢冷，面色苍白。舌胖大而澹，苔白，脉沉细，均为心阳不足，鼓动无力之征。
中医诊断
- 心悸：心阳不振
西医诊断
- 冠心病心房纤颤
- 高血压病3级极高危组
- 慢性肾炎
中医治则
温补心阳，安神定悸